To initiate the appointment scheduling process, we kindly request that you complete the Registration Form and Booking Agreement provided below. Our dedicated team will ensure a response within 24 hours. This form is a fundamental requirement for all clients, serving the purpose of collecting vital information pertinent to your forthcoming appointments. Your cooperation is deeply valued, as it significantly contributes to the provision of the most tailored and effective services.

Nhằm khởi đầu quá trình đặt lịch hẹn, chúng tôi kính đề nghị quý khách điền đầy đủ thông tin trong Biểu mẫu Đăng ký và Thỏa thuận Đặt lịch hẹn bên dưới. Đội ngũ chuyên nghiệp của chúng tôi sẽ đảm bảo phản hồi trong vòng 24 giờ. Biểu mẫu này là một yêu cầu cơ bản dành cho tất cả các khách hàng, nhằm mục đích thu thập thông tin quan trọng liên quan đến các cuộc hẹn sắp tới của quý khách. Sự hợp tác của quý khách được đánh giá cao, bởi nó đóng góp quan trọng vào việc cung cấp dịch vụ được điều chỉnh và hiệu quả nhất.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Client's name (Họ và tên của quý vị)
Sex (Giới tính)
Marital status (Tình trạng hôn nhân hiện tại)
Language Spoken (Ngôn ngữ)
Client's Email (Địa chỉ hộp thư điện tử)
Which session format would you prefer: in-person, online, or telephone? (Quý vị muốn đặt lịch hẹn cho hình thức nào sau đây?)
Please note: counselling over-the-phone and online therapy does not work for everyone. Therefore, we will consult you which option is better for you regarding information you provided and our criteria and terms/conditions for online/ telephone counselling.
Have you ever experienced any of the following conditions (select all that apply) (Quý vị có đang điều trị những vấn đề sức khoẻ nào kể theo sau đây không?)
Your primary emergency/next of kin's/guardian's full name) (Họ và tên của người bảo hộ thứ nhất)
Relationship to client (Người bảo hộ này có mối quan hệ như thế nào với bạn?)
Your primary emergency/next of kin's/guardian's email (Địa chỉ email của người bảo hộ)
Your secondary emergency/next of kin's full name (Họ và tên của người bảo hộ thứ hai)
Relationship to client (Người bảo hộ này có mối quan hệ như thế nào với bạn?)
Will you have a companion accompany you to our office, and do you wish them to be present during your initial psychotherapy/counselling session? (Quý vị có sắp xếp người nào sẽ đi cùng quý vị vào buổi hẹn hay không? Nếu có, họ có gặp nhà tham vấn/ nhà trị liệu tâm lý chung với quý vị trong buổi hẹn hay không?)
For individuals in individual therapy who wish to have someone attend sessions with them, it is advisable to communicate this with your therapist/counsellor. Additionally, if you are arriving with another person, it is recommended to discuss with them before your first appointment whether you would like their presence in the session. (Nếu có người đồng hành cùng quý vị đến buổi hẹn, quý vị cần thảo luận với họ trước về việc bạn có muốn họ gặp nhà tham vấn/nhà trị liệu hay không)
Have you ever received psychotherapy or counselling, psychiatric care, or treatment for emotional or mental health issues (e.g., depression, self-harm, compulsive disorders, anger management? (Quý khách từng được can thiệp, hỗ trợ, thăm khám, chẩn đoán hay điều trị các vấn đề liên quan cảm xúc, tâm lý và chăm sóc sức khoẻ tâm thần bao giờ chưa?)
I acknowledge and grant Smiling Hearts and Minds permission to gather and share my personal information and medical history with other medical and allied health professionals as necessary for the provision of healthcare. This information may be utilized for administrative purposes, billing (in compliance with Health Insurance Commission requirements), and communication with other healthcare providers involved in my treatment. Electronic communication of this information may occur. Additionally, my data may be used for psychological research, educational, or audit purposes, with all information de-identified in these cases. (Tôi hiểu và cho phép Smiling Hearts and Minds thu thập và tiết lộ thông tin cho các chuyên gia y tế khác về thông tin cá nhân và tiền sử bệnh của tôi để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Thông tin được cung cấp có thể được sử dụng để quản lý, thanh toán-tuân thủ các yêu cầu của Ủy ban Bảo hiểm Y tế, và liên lạc với các chuyên gia y tế và các chuyên gia ngành y tế tương cận khác có liên quan đến việc chăm sóc cho tôi. Thông tin này có thể được truyền đạt bằng điện tử. Thông tin của tôi có thể được sử dụng cho mục đích nghiên cứu tâm lý, giảng dạy hoặc kiểm tra - tất cả thông tin được sử dụng sẽ được xác định lại trong những trường hợp này.)
Permission and Agreement for Appointment Deposit, Cancellation, and Missed Appointment Fee (Sự đồng ý và cho phép về tiền đặt cọc, phí không tham dự cuộc hẹn và phí huỷ cuộc hẹn)
I, hereby acknowledge and agree to the following terms and conditions related to my scheduled appointment:
- Appointment Deposit: I understand that a deposit of $150 is required to secure my appointment. This deposit will be applied to the total cost of my session.
- Missed Appointment Fee: I agree that if I fail to attend my scheduled appointment without prior notice, I will be charged a fee of $150.
- Cancellation Fee: I acknowledge that if I cancel my appointment within 24 hours of the scheduled time, I will be charged a fee of $100.

I fully comprehend and accept these terms and conditions. I authorize Smiling Hearts and Minds to charge any applicable fees to the payment method provided.

Tôi ngay lúc này xác nhận cho phép và đồng ý với các điều khoản và điều kiện sau đây liên quan đến cuộc hẹn đã được sắp xếp của tôi:

- Tiền đặt cọc cho cuộc hẹn: Tôi hiểu rằng cần một khoản tiền đặt cọc trị giá 150 đô la để xác nhận cuộc hẹn của tôi. Khoản tiền đặt cọc này sẽ được áp dụng vào tổng chi phí của phiên họp của tôi.
- Phí không tham dự cuộc hẹn: Tôi đồng ý rằng nếu tôi không tham dự cuộc hẹn đã được sắp xếp của mình mà không thông báo trước, tôi sẽ bị tính một khoản phí trị giá 150 đô la.
- Phí hủy cuộc hẹn: Tôi thừa nhận rằng nếu tôi hủy cuộc hẹn của mình trong vòng 24 giờ kể từ thời gian đã được sắp xếp, tôi sẽ bị tính một khoản phí trị giá 100 đô la.

Tôi hoàn toàn hiểu và chấp nhận các điều khoản và điều kiện này. Tôi ủy quyền cho Smiling Hearts and Minds để tính bất kỳ khoản phí nào cần thiết vào phương thức thanh toán đã cung cấp.
I agree to the following charge (Tôi đồng ý trả phí sau)
- Kindly click on the provided link to make a deposit for your appointment. Please click the "Submit" button below only after you have completed the deposit payment using the provided link.

- Xin vui lòng nhấn vào liên kết đã được cung cấp ở trên để thanh toán tiền đặt cọc cho cuộc hẹn. Quý khách lưu ý là chỉ bấm nút "Submit" ở dưới để hoàn thành việc đặt lịch hẹn sau khi quý khách đã hoàn thành việc trả phí đặt cọc với đường dẫn liên kết chúng tôi đã cung cấp ở trên.
Call Now Button